Kontrola zwolnienia lekarskiego - jak to zrobić?
W 2018 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (dalej jako: ZUS) przeprowadził niemalże 500 tys. kontroli osób przebywających na zwolnieniu lekarskim. Kontroli zwolnień może jednak dokonywać nie tylko ZUS, ale i pracodawcy. Na początku 2019 r. ZUS wysyłał do pracodawców (zatrudniających ponad 20 pracowników) informację o tym, że również oni mogą kontrolować prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich przez swoich pracowników, dołączając odpowiedni formularz kontrolny oraz prośbę o zdanie raportu do 15 dnia każdego miesiąca o dokonanych wynikach kontroli. Powyższe jest związane m.in. z tym, że obowiązują już E-ZLA (elektroniczne zwolnienia lekarskie), zatem kontrola może być szybsza i efektywniejsza. Z danych ZUS wynika bowiem, że w lutym 2019 r. liczba zaświadczeń lekarskich spadła w porównaniu do lutego 2018 r. o 7%, natomiast w porównaniu ze styczniem 2019 r. o 8,4%.
Poniżej kilka problemów z jakimi mogą napotkać się pracodawcy podczas dokonywania kontroli.
Problem 1 – czy Janusz Z. może zgodnie z prawem kontrolować swoich pracowników przebywających na zwolnieniu lekarskim? Czy jego znajomy Szczepan W. zatrudniający 10 pracowników oraz 3 osoby na podstawie umowy zlecenia również może dokonywać stosownej kontroli?
Tak, Pan Janusz Z. Jest uprawniony do kontroli. Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega na sprawdzeniu, czy zaświadczenie: 1) nie zostało sfałszowane, 2) zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich. Janusz Z., jako pracodawca zatrudniający powyżej 20 – stu pracowników, zatem jako płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe, który zgłosił do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, na podstawie przepisu art. 68 ustawy z 25.6.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r., poz. 645, dalej jako: ZasiłkiU) ma prawo do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy zgodnie z ich celem, z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny. Ponadto Pan Janusz jest upoważniony do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.
Sytuacja inaczej wygląda w przypadku Szczepana W., ponieważ zatrudnia on mniej niż 20 osób. Pomimo tego pracodawca ten może wystąpić do oddziału ZUS, który wypłaca zasiłki chorobowe, opiekuńcze czy też świadczenia rehabilitacyjne zatrudnionym przez niego osobom, o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy. ZUS dokona zatem kontroli we własnym zakresie, jednak na wniosek Szczepana W. Dokument, który powinien wypełnić Szczepan W. to wniosek ZAS-62, czyli wniosek płatnika składek niezobowiązanego do wypłaty zasiłków o przeprowadzenie kontroli wykorzystania zwolnienia lekarskiego
Trzeba jednak wiedzieć, że są sytuacje kiedy do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby upoważnieni są także pracodawcy, którzy nie wypłacają zasiłków, tak jak Szczepan W. Dotyczy to przeprowadzenia kontroli w okresie, za który pracownikowi przysługuje wynagrodzenie za czas choroby wypłacane ze środków pracodawcy, na podstawie przepisu art. 92 Kodeksu pracy (Dz.U. z 2018 poz. 917, dalej jako: KP). Taka możliwość wynika z przepisu art. 92 § 3 pkt 2 KP, zgodnie z którym prawo do wynagrodzenia za czas choroby nie przysługuje w przypadkach, w których nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego. Możliwość kontroli wynika zatem z faktu, że w istocie to pracodawca płaci 80% wynagrodzenia chorobowego. Jeżeli więc „L4” jest wykorzystywane niezgodnie z prawem, pracodawca ma roszczenie o zwrot nienależnie pobranych środków.
Problem 2 – czego tak naprawdę dotyczy kontrola?
Ważne jest to, że Janusz Z. dokonując kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby powinien ustalić, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy: 1) nie wykonuje pracy zarobkowej, 2) nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Jeżeli pracownik ma wpisane na zwolnieniu, że powinien leżeć Janusz Z. powinien zweryfikować czy pracownik jest w domu i rzeczywiście dochodzi do zdrowia. Oczywiście nie będzie niczym wadliwym udanie się do apteki, do lekarza czy na rehabilitację, jednak niewątpliwie regeneracja podczas urlopu w Grecji już nie będzie zgodna z celem zwolnienia. Pracownik nie może bowiem traktować zwolnienia lekarskiego, jako quazi urlop wypoczynkowy. W tym kontekście pracownicy postępujący niezgodnie z prawem niejednokrotnie we własnym zakresie dostarczają dowodów o niewłaściwym wykorzystaniu zwolnienia – bowiem np. zamieszczają zdjęcia na facebooku.
Istotne jest również, to że kontrola dotyczy również wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy także ubezpieczonych otrzymujących świadczenia z tytułu choroby (tj. zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne) przysługujące z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (z ubezpieczenia wypadkowego). Zgodnie bowiem z przepisami ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2018 poz. 1376), przy ustalaniu prawa do świadczeń z tytułu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, stosuje się odpowiednio przepisy ZasiłkiU.
Problem 3 – Janusz Z. nie wie kto może podlegać kontroli.
Jako, że prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego ustalają oraz świadczenia te wypłacają płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, kontroli ze strony Janusza Z. podlegają zgłoszeni przez niego ubezpieczeni w czasie trwania ubezpieczenia. Jeżeli zaś chodzi o terenowe jednostki organizacyjne ZUS, kontroli podlegają: ubezpieczeni, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, ubezpieczeni prowadzący pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące, ubezpieczeni będący duchownymi, osoby uprawnione do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia oraz ubezpieczeni podlegający ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.
Problem 4 – Janusz Z. zastanawia się kogo powinien kontrolować w pierwszej kolejności?
Według zaleceń ZUS-u: „Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy należy typować w szczególności osoby, które: korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy, uzyskują kolejne zaświadczenia lekarskie od różnych lekarzy, korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych, były już pozbawione prawa do wynagrodzenia za czas choroby, zasiłku chorobowego lub zasiłku opiekuńczego albo świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy, wnioskują naprzemiennie o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy, po wystawieniu przez lekarza orzecznika ZLA/K otrzymują kolejne zwolnienia lekarskie oraz wobec, których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem” (źródło: https://www.zus.pl/firmy/pozostale/kontrola-prawidlowosci-wykorzystywania-zwolnien-lekarskich-wykonywana-przez-pracodawcow – stan na dzień 25.4.2019 r.).
Problem 5 – kiedy w takim razie powinna nastąpić kontrola?
Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy powinna być dokonywana w miarę potrzeby, w zasadzie bez ustalania z góry stałych jej terminów. Kontrola powinna być nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki. Oczywiście bezzasadne jest uprzedzanie chorego pracownika o zamiarze przeprowadzonej kontroli.
Problem 6 – czy istnieją szczegółowe zasady przeprowadzania kontroli. Pan Janusz Z. nie wie czy istnieją gotowe wzory pism i określony sposób działania?
Tak, istnieją takie zasady w postaci przepisów wykonawczych dotyczących szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Określił je Minister Pracy i Polityki Społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej w drodze rozporządzenia z 27.7.1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. z 1999 poz. 65 nr 743, dalej jako: KontrZwLekR).
Problem 7 – Janusz Z. ze względu na ogrom spraw związanych z prowadzeniem dużej firmy, nie jest wstanie sam przeprowadzić kontroli, zastanawia się czy może upoważnić do tego jednego ze swoich pracowników z działu kadr, Joannę C. lub osobę nie zatrudnioną w firmie?
Janusz Z. nie musi osobiście przeprowadzać kontroli, może to zlecić zarówno Joannie C., jak i innej upoważnionej osobie. Kontrolerów może też być dwóch. W związku z obowiązującymi przepisami RODO osoba ta powinna zobowiązać się do zachowania poufności udostępnionych jej danych osobowych (w tym tych wrażliwych dotyczących zdrowia) kontrolowanych pracowników. W przypadku powierzenia dokonania kontroli osobie spoza zakładu zalecane jest wręcz sporządzenie umowy, która powinna określać konkretny zakres i cel przetwarzania danych osobowych, tak aby pracodawca będący administratorem danych osobowych zabezpieczył swoje interesy w zakresie RODO.
Joanna C. czy inna osoba powinna zostać poinstruowana w jaki sposób przeprowadzić kontrolę. Powinna też mieć wystawione przez Janusza Z. imienne upoważnienie, które uprawnia do wykonywania kontroli: 1) w miejscu zamieszkania chorego; 2) w miejscu czasowego pobytu, np. mieszkanie mamy (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy podawany jest w zaświadczeniu lekarskim, jeżeli w czasie trwania zwolnienia zmienia się, chory jest zobowiązany do poinformowania o powyższym pracodawcę jak i ZUS w ciągu 3 dni od zaistnienia tego faktu); 3) w miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej (np. w przypadku, gdy pracodawca posiada informacje, że pracownik jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą); 4) w innym miejscu, jeśli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe (np. w sytuacji, gdy pracownik ma wpisane na zwolnieniu, że powinien leżeć, a Janusz Z. czy koledzy z pracy widują go codziennie na zakupach w galerii oraz kawiarni).
Zgodnie ze wzorem załącznika nr 1 do KontrZwLekR, upoważnienie do dokonania kontroli dla Joanny C. czy innej osoby powinno zawierać następującą treść: „Na podstawie art. 68 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636) upoważniam niniejszym Pana(ią)........... do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy. Upoważnienie jest ważne od dnia .......… r. łącznie z legitymacją pracowniczą nr .....… lub dokumentem tożsamości nr .......... wydanym dnia ...........”. Dokument powinien określać miejscowość, datę wydania, dane pracodawcy oraz jego podpis i pieczątkę. Osoba kontrolująca, w czasie dokonywanej czynności powinna mieć przy sobie upoważnienie oraz legitymację czy dowód osobisty (aby udowodnić swoją tożsamość).
Problem 8 – co powinien zawierać protokół pokontrolny i kiedy się go sporządza?
Janusz Z. musi wiedzieć, że protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, sporządza się tylko w przypadku stwierdzenia, że ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy. Protokół powinien zawierać: nazwę, adres i pieczątkę zakładu pracy, nazwę: „Protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzonej w dniu.......godz......przez.......”, oraz I. Dane dotyczące osoby kontrolowanej: 1. Nazwisko i imię; 2. Nr PESEL; 3. Miejsce zamieszkania; 4. Miejsce pracy; 5. Okres orzeczonej niezdolności do pracy; 6. Numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy; 7. Nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. Ponadto: II. Ustalenia osób przeprowadzających kontrolę (opis kontroli i wnioski) oraz podpis kontrolera/ kontrolerów. W punkcie III protokół może zawierać ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników. Protokół należy przedłożyć kontrolowanemu w celu wniesienia przez niego uwag. Oczywiście wszystko musi być opatrzone podpisem kontrolowanej osoby. Powyższe powinno być więc zgodne ze wzorem załącznika nr 2 do KontrZwLekR. ZUS zachęca pracodawców do kontroli, ponieważ ustalenia kontroli zawarte w protokole, są podstawą do niewypłacenia pracownikowi zasiłku, a jeżeli zasiłek został już wypłacony, można wszcząć postępowanie w sprawie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego przez ubezpieczonego zasiłku.
Problem 9 - co jeśli w toku kontroli Janusz Z. czy inna osoba, będzie miała wątpliwość co zaświadczenia lekarskiego?
Jeżeli w wyniku kontroli zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy. Jeżeli zaś w razie podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS-u. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna ZUS-u uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach.
Problem 10 – co ma zrobić osoba kontrolująca, jeżeli nie zastanie chorego w domu, a było to wskazane miejsce przez chorego, w którym powinien przebywać?
Kontrolę należy w miarę możliwości ponowić oraz w trakcie kolejnej wyjaśnić w rozmowie z chorym przyczyny nieobecności. Oczywiście osoba kontrolująca nie może wymagać od osoby kontrolowanej, aby ta podała informacje o stanie zdrowia lub przyczynie, która spowodowała niezdolność do pracy, wystarczy jeżeli chory poda uzasadniony powód swojej nieobecności, np. wskaże, że był na wizycie u lekarza, rehabilitanta czy poszedł do apteki po leki. Jeżeli chory będzie posiadał dowody na daną okoliczność nieobecności niewątpliwie będzie to przemawiało na jego korzyść. Jeżeli pozostały zakres kontroli nie wykaże nieprawidłowości, można przyjąć, że zwolnienie lekarskie od pracy było prawidłowo wykorzystywane. Jeżeli zaś Joanna C. czy inna kontrolująca osoba, spotka się z odmową złożenia wyjaśnień przez chorego, dotyczących powodu i okoliczności nieobecności w domu w czasie kontroli (kiedy to choroby powinien być w domu) albo w przypadku nieudzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, można uznać że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Ciężar dowodu spoczywa więc w tym zakresie na chorym.
Problem 11 – jakie są jakieś procedury po dokonaniu kontroli?
Jeżeli kontrolę przeprowadzał pracodawca, a jej wynik wskazywał na wadliwe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego ZUS wydaje decyzję na wniosek pracodawcy (czy też na wniosek pracownika). Od decyzji przysługuje odwołanie do sądu. Odwołanie można złożyć pisemnie lub ustnie do protokołu, za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję. Na złożenie odwołania przysługuje miesiąc od dnia otrzymania decyzji.
